Votre nom*

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Numéro de téléphone pour vous joindre pendant la consultation*

Nom de votre animal*

Votre animal est-il stérilisé ?
OuiNon
Votre animal est-il assuré ?
OuiNon

Merci de remplir ce questionnaire après avoir pris rendez-vous à la clinique il permettra au vétérinaire de mieux connaître vos attentes

Est-il à jour de ses vaccins ?
OuiNon
Si votre animal est un chat, va-t-il à l'extérieur (jardin)?
OuiNon
Quand a-t-il été vermifugé pour la dernière fois ?
pas traité<1 mois<3 mois>3 mois
Quand a-t-il été traité contre les puces/tiques pour la dernière fois ?
pas traité<1 mois<3 mois>3 mois
Avec quel produit l'avez vous traité contre les puces/tiques?
Je ne sais pasBravecto compriméNexgard compriméCredelio compriméVectra pipetteAdvantix pipetteStrectis pipetteBroadline pipetteFrontline pipetteSeresto CollierProduit supermarchéproduit jardinerie à base de plantes

Dites nous en plus sur son alimentation (marque, comment vous pesez la ration, fréquence des repas, à côtés...)

Appétit
NormalDiminuéAugmenté
Vous le trouvez...
Trop grasBienTrop maigre
Avez-vous noté des troubles digestifs ?
NonDiarrhéeVomissementsDiarrhée+VomissementsConstipation

Avez-vous noté des problèmes de peau ?
NonSe gratte beaucoupPerte de poilsRougeurs sur la peauCroûtesOreilles douloureuses/sales

Avez-vous noté des problèmes urinaires ?
NonMalpropretéUrine peuUrine beaucoupSang dans les urinesdouleur quand il fait pipi

Avez-vous remarqué récemment une variation de la quantité d'eau bue ?
Nonaugmentation de la quantité d'eau buediminution de la quantité d'eau bue

Avez-vous noté des problèmes respiratoires ?
NonTouxÉternuementsEssoufflé

Avez-vous noté des problèmes articulaires ?
NonBoîterieDouleurs quand je le porteDifficultés à se leverDifficultés à sauter/monter dans la voitureParalysie

Avez-vous noté d'autres signes ? Souhaitez-vous que l'on fasse d'autres choses pendant la visite ?

Avez-vous besoin de produits à l'issue de la consultation ?
Anti-puces/tiquesVermifugeAlimentationBiscuits/LamellesShampoingNettoyant Yeux/Oreilles

Vous pouvez nous joindre une pièce jointe (photo, résultat d'analyse, formulaire d'assurance)

En cochant cette case j'autorise la clinique AnimaVet à exploiter mes données personnelles*.
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